Chirurgia plastica addominale

In questa sezione vengono illustrati gli interventi chirurgici eseguibili per difetti della parete addominale (definiti ernie e laparoceli) e l'insieme dei difetti addominali acquisiti dopo gravidanza o dimagrimento intensivo.

Tutti questi difetti, grandi o piccoli che siano, dipendono da un'alterazione della parete muscolare dell'addome accompagnata in modo variabile da un'alterazione del tessuto adiposo e cutaneo che la ricopre.

L'evoluzione delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche permette di affrontare il trattamento delle diverse situazioni con l'intervento a minor invasività possibile, partendo da interventi in anestesia locale con incisioni di pochi centimetri, arrivando a interventi in anestesia generale con lunghe incisioni nascoste nelle pieghe cutanee.

La chirurgia plastica addominale rappresenta il settore in cui si devono utilizzare modalità chirurgiche diverse, facendo ricorso a tecniche tradizionalmente considerate esclusive della chirurgia estetica come la lipoaspirazione o a tecniche considerate esclusive della chirurgia generale come la laparoscopia e la chirurgia dell'intestino.

Obiettivo di tutte le tecniche chirurgiche è di risolvere eventuali problematiche profonde (per esempio aderenze intestinali), rimodellare la parete muscolare e lo strato dermoadiposo dell'addome in armonia con la conformazione fisica del paziente.

Il laparocele è un difetto addominale acquisito, ovvero conseguente ad un'incisione chirurgica sull'addome. La localizzazione dipende ovviamente dal punto in cui è stato eseguito il precedente intervento e la manifestazione clinica è la tumefazione di forme e dimensioni variabili evidente sotto la cicatrice.
I sintomi provocati da un laparocele sono vari e dipendono dalla sede del difetto, dal suo contenuto, dalle sue dimensioni. I più frequenti sono: dolore che compare quando la tumefazione aumenta di dimensioni durante la stazione eretta, disturbi della canalizzazione intestinale, senso di disagio nel sentire gorgogliare l'intestino contenuto nel laparocele. Solo durante una visita possono essere compresi e interpretati i sintomi nel modo corretto vista l'eterogeneità delle singole situazioni.
Dato che un laparocele è di fatto un'ernia, risente degli stessi fattori che incidono nell'insorgenza e nello sviluppo di un'ernia inguinale ad esempio. Si tratta degli aumenti di peso del paziente e della forza di gravità: considerando l'addome come un contenitore elastico, il laparocele si sviluppa quando la pressione presente al suo interno tende a vincere la resistenza del contenitore stesso. Per questo, quando è presente un punto di debolezza come una cicatrice su una precedente incisione, bastano piccoli aumenti di peso o incrementi dell'attività fisica per indurre la formazione di un laparocele.

Le tecniche ricostruttive possono variare da piccole incisioni eseguite in anestesia locale con riparazione del difetto in modo simile a quanto avviene per un'ernia inguinale, a complessi interventi in anestesia generale eseguiti con estese incisioni o in laparoscopia.
Non esiste una tecnica ricostruttiva da scegliere a priori, lo Specialista deve valutare un buon compromesso ricostruttivo sulla parete addominale, cercando di evitare che l'intestino interessato risenta della procedura, minimizzando le cicatrici, scegliendo la protesi migliore per rinforzare la parete addominale indebolita dai precedenti interventi. Tutto questo può non essere facile tecnicamente e ci possono essere problemi e complicanze rilevanti nel periodo postoperatorio.

In alcune situazioni particolarmente complesse può essere utile una terapia preparatoria all'intervento per mettere il paziente nelle condizioni migliori per affrontare lo stress chirurgico.
Posso portare ad esempio alcune delle situazioni più comuni: un calo ponderale spesso aiuta il chirurgo offrendo tessuti meno stirati e sofferenti, un miglioramento della funzione respiratoria favorisce la ventilazione polmonare nel periodo postoperatorio, una dieta con adeguata preparazione intestinale possono rendere l'intervento meno complicato, un buon controllo della glicemia con farmaci per il diabete possono ridurre le infezioni.

Solo la valutazione specialistica consente di comprendere esattamente l'entità del difetto, correlare i disturbi all'alterazione anatomica, impostare un corretto iter diagnostico che spesso comprende una TAC e varie consulenze, progettare un corretto intervento ricostruttivo.

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Le persone che riescono ad ottenere un dimagrimento importante, oltre agli indubbi benefici di salute, possono presentare particolari alterazioni cutanee e muscolari legate alla perdita di elasticità della pelle, rimasta molto distesa per troppo tempo.

Quando una persona aumenta di peso, la pelle si trova a dover contenere un volume adiposo progressivamente crescente. La capacità del contenitore cutaneo dapprima aumenta per la distensione delle fibre elastiche che la compongono, poi aumenta per l'estensione vera e propria della quantità di pelle. Dopo che queste modifiche si sono stabilizzate nel tempo per mesi e anni, in caso di dimagrimento importante il contenitore cutaneo svuotato dal suo contenuto adiposo tende a rimanere flaccido perchè in esubero.

Questo accade soprattutto dopo cali ponderali notevoli in tempi relativamente brevi, in seguito a chirurgia dell'obesità o a diete drastiche. Le due situazioni lasciano difetti cutanei simili, differiscono solo per la presenza di eventuali cicatrici addominali per via dell'intervento eseguito.

Le sedi dove sono più evidenti i difetti sono l'addome e i fianchi, l'interno delle cosce, le braccia.
In corso di valutazione specialistica vanno valutati l'entità e l'estensione dell'esubero cutaneo, l'integrità dei tessuti sottostanti (specialmente per quanto riguarda la muscolatura addominale), la situazione metabolica e lo stato di salute generale.
Tendenzialmente si esegue l'intervento dopo che il peso è rimasto stabile per almeno un anno ed eventualmente dopo la rivalutazione del team chirurgico/internistico che ha condotto l'intervento bariatrico.

Tutti gli interventi hanno il comune obiettivo di dover rimodellare la pelle e l'adipe residuo su un corpo divenuto più “piccolo”: spesso uso l'esempio del sarto che confeziona con la pelle un abito su misura per le nuove dimensioni corporee. Diventa facilmente intuibile quindi che per ottenere un aspetto finale gradevole siano necessarie asportazioni di settori cutanei anche molto estesi, con necessità di cicatrici di lunghezza proporzionale al difetto, ben nascoste nelle pieghe cutanee ma non cancellabili con interventi successivi.

Data la grande eterogeneità dei pazienti e dei relativi difetti cutanei, non è possibile fornire tramite questo sito notizie sulla durata dell'intervento né della degenza, sull'estensione delle cicatrici, sui tempi di convalescenza. Questi aspetti vanno necessariamente definiti in corso di visita specialistica.

Gli interventi di addominoplastica o torsoplastica possono essere eseguiti in regime di convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale quando l’eccesso dermoadiposo crea problematiche per via del suo peso (dolore gravativo, alterazioni posturali), per via dello sfregamento (dermatiti, infezioni nelle pieghe cutanee) o per via dell’ingombro della massa di pelle e adipe (difficoltà a camminare, andare in bicicletta, stare seduti alla scrivania, ecc.).

Nei casi in cui la piega cutanea conseguente al dimagrimento sia minima o non sia causa dei problemi descritti, si deve procedere ad intervento in regime privato, assimilabile a situazioni di chirurgia estetica. Questo riguarda soprattutto i lifting delle braccia, può riguardare anche i lifting delle cosce. Anche in questo caso la decisione dipende dalla corporatura dei pazienti e va definita in corso di valutazione specialistica.

Un'ernia è costituita da tessuto adiposo o intestinale che si fa strada attraverso normali spazi presenti nell'ambito della parete muscolare dell'addome o delle ossa del bacino. Tali spazi, presenti in tutte le persone perchè occupati da importanti strutture anatomiche, possono allargarsi e lasciar passare verso l'esterno organi e tessuti che normalmente sono contenuti nell'addome. Ne risulta una deformazione della parete addominale visibile sotto pelle.

A seconda della localizzazione del difetto si può parlare di ernia:

- inguinale (passa attraverso il canale inguinale, in cui passano i collegamenti per il testicolo o il legamento sospensore dell'utero)

- crurale (attraverso la crura dei vasi, spazio delimitato dall'osso del bacino in cui passano arteria, vena e nervo femorale)

- ombelicale ed epigastrica (difetti della linea mediana a livello dell'ombelico o sopra di esso)

- di spigelio (lateralmente ai muscoli retti dell'addome)


Nell'adulto la formazione di un'ernia è spesso manifestazione di una predisposizione congenita su cui agiscono fattori esterni che possono contribuire alla sua formazione ed aumento di volume: si tratta di tutte le cause di aumento della pressione addominale: principalmente sforzi fisici, aumento di peso, gravidanze.

Nel neonato possono avere luogo ernie ugualmente localizzate, dipendenti da un difetto di sviluppo, normalmente operate in età pediatrica. In questi casi si può parlare di ernia “congenita”, contrariamente a quella “acquisita” che si sviluppo nell'età adulta.

Dato che non esiste altra terapia se non l'intervento chirurgico e che è estremamente improbabile che un'ernia guarisca da sola, ogni ernia o tumefazione di recente formazione della parete addominale è meritevole di una valutazione da parte di un Chirurgo. Obiettivo di questa valutazione è riconoscere il problema e fornire indicazioni sulla tempistica dell'eventuale intervento, se urgente o programmabile.

Gli interventi eseguibili dipendono dalla localizzazione dell'ernia, dalla sua grandezza, dalle condizioni del paziente. Nella maggior parte dei casi si può procedere a un intervento in anestesia locale, anche utilizzando piccole protesi di materiale sintetico biocompatibile, con ricovero di poche ore. Possono anche essere associati interventi estetici, per esempio addominoplastica in presenza di ernia inguinale; solo è necessario modificare la tecnica di anestesia. In situazioni più complesse è comunque dirimente il parere del chirurgo, diverso da caso a caso.

Ricorrendo spesso a interventi in anestesia locale con poche ore di permanenza in Ospedale o Clinica, modernamente si tende a programmare l'intervento per ernia nel periodo più favorevole per il lavoro o gli impegni personali, piuttosto che cercare di evitarlo rimandandolo indefinitamente nell'attesa di disturbi notevoli o portando il cinto erniario come si faceva anni addietro quando gli interventi erano più complessi.

In situazioni ordinarie la ripresa delle normali attività di relazione di base, della guida, dei lavori sedentari, avviene entro una settimana; le attività fisiche più intense o gli sport devono essere rimandati per almeno 20-30 giorni dall'intervento.

Ogni qualvolta si affrontano situazioni particolari, ovvero ernie di dimensioni notevoli, pazienti affetti da malattie di base, necessità di anestesia generale, ecc., il Chirurgo dovrà fornire adeguate spiegazioni sulla tipologia di situazione specifica.


Altre informazioni più complete sono presenti sul Modulo di Consenso Informato per intervento di ernia inguino-crurale ed ombelicale-epigastrica.